Кровотечения в акушерстве — конспект для семинара

По главе 18 учебника «Акушерство» под редакцией В. Е. Радзинского и А. М. Фукса (2020), с уточнениями по современным клиническим рекомендациям.

Конспект рассчитан примерно на 25–30 минут изучения. Всё изложено простым языком, но с медицинской терминологией, которую важно знать на семинаре.

В основе — глава «Кровотечения в акушерстве» (стр. 512–595). Это не дословное изложение: материал сокращён, дополнен некоторыми важными патологиями и актуальными подходами к лечению. (djvu.online)

1. Классификация акушерских кровотечений

Акушерское кровотечение — кровопотеря во время беременности, родов или после родов, которая может угрожать жизни матери и ребёнка.

Главная классификация — по времени возникновения.

Послеродовые кровотечения дополнительно делят на:

• Ранние (первичные) — первые 24 часа после родов. В отечественной практике особо выделяют первые 2 часа.
• Поздние (вторичные) — после 24 часов и до 6 недель после родов.

2. Список патологий, которые нужно знать

(I)

Ранняя беременность: самопроизвольный аборт, внематочная беременность, пузырный занос, эктопия и полип шейки матки, рак шейки матки, травмы и варикоз вен половых органов.

(II)

Поздняя беременность и роды: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), разрыв матки, предлежание сосудов плода (vasa previa).

(III)

Последовый период: задержка отделения плаценты, задержка уже отделившегося последа, задержка частей плаценты, плотное прикрепление и истинное врастание плаценты.

(IV)

После родов: гипотония и атония матки, травматические кровотечения, выворот матки, ДВС-синдром и другие коагулопатии, эндометрит, субинволюция матки, плацентарный полип.

Самая важная мысль для всей темы: акушерское кровотечение требует одновременно искать причину, останавливать кровопотерю и восстанавливать кровообращение. Нельзя ориентироваться только на количество видимой крови: часть крови может оставаться внутри матки или брюшной полости.

3. Кровотечения в первой половине беременности

3.1. Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Суть: самопроизвольное прерывание беременности до 22 недель.

Этиология: чаще всего хромосомные нарушения эмбриона; также инфекции, аномалии матки, гормональные и иммунные нарушения.

Патогенез: нарушается развитие беременности → плодное яйцо начинает отделяться от стенки матки → повреждаются сосуды → возникает кровотечение и сокращения матки.

Классификация:

Диагностика: УЗИ, β-ХГЧ при необходимости, оценка кровопотери и состояния шейки матки.

Лечение:

• При угрозе — наблюдение, лечение выявленной причины; прогестерон по определённым показаниям.
• При подтверждённом выкидыше — выжидательная, медикаментозная тактика либо вакуум-аспирация.
• При сильном кровотечении — срочная эвакуация оставшихся тканей и восполнение кровопотери.

Запомнить: угрожающий выкидыш — беременность ещё жизнеспособна; неполный — в матке остались ткани, которые могут поддерживать кровотечение. (www.consultant.ru)(www.nice.org.uk)

3.2. Внематочная беременность

Суть: плодное яйцо прикрепилось вне полости матки, чаще всего в маточной трубе.

Этиология: воспалительные заболевания труб, спайки, предыдущая внематочная беременность, операции на трубах, нарушения их проходимости.

Патогенез: плодное яйцо растёт в неподходящем месте → разрушает стенку и сосуды → возникает внутреннее кровотечение.

Классификация:

• По локализации: трубная, яичниковая, шеечная, брюшная, в рудиментарном роге, другие редкие формы.
• По течению: прогрессирующая и нарушенная.
• При прерывании трубной беременности: трубный аборт (изгнание плодного яйца из трубы) и разрыв трубы.

Классическая триада симптомов:

1. Задержка менструации.
2. Боль внизу живота, часто с одной стороны.
3. Кровянистые выделения из влагалища.

При разрыве трубы возможны резкая боль, обморок, тахикардия, падение АД и геморрагический шок.

Диагностика: трансвагинальное УЗИ + β-ХГЧ.

Лечение: при стабильном состоянии в отдельных случаях наблюдение или метотрексат; при разрыве, нестабильности или противопоказаниях к медикаментозному лечению — операция (обычно лапароскопия, при необходимости лапаротомия).

Запомнить: видимой крови может быть мало, но внутри живота — большая кровопотеря. (meganorm.ru)

3.3. Пузырный занос

Суть: патологическое разрастание ткани трофобласта — клеток, из которых формируется плацента.

Классификация: полный и частичный пузырный занос.

Этиология: нарушение оплодотворения и хромосомного набора.

Патогенез: ворсины хориона превращаются в пузырьки, патологически разрастаются, повреждают сосуды → возникает кровотечение.

Признаки: кровянистые выделения, выраженная тошнота и рвота, очень высокий β-ХГЧ, характерная картина на УЗИ.

Лечение: вакуум-аспирация с гистологическим исследованием, затем обязательный контроль β-ХГЧ до исключения персистирующей трофобластической болезни.

Запомнить: пузырный занос = «неправильная плацентарная ткань + высокий ХГЧ + кровотечение».

Отдельно стоит помнить хориокарциному (хорионэпителиому) — злокачественную трофобластическую опухоль, способную вызывать кровотечения в том числе после беременности. Основой лечения служит специализированная противоопухолевая терапия.

3.4. Кровотечения, не связанные непосредственно с беременностью

Главное отличие: часто имеется контактное кровотечение (например, после полового акта), без характерных признаков нарушения беременности. Однако сначала необходимо исключить акушерскую причину.

4. Кровотечения во второй половине беременности и в родах

Это один из самых важных разделов для семинара.

4.1. Предлежание плаценты (placenta previa)

Суть: плацента располагается слишком низко и перекрывает внутренний зев шейки матки.

Классификация:

• Полное предлежание — зев полностью закрыт плацентой.
• Неполное — перекрыт частично (исторически выделяют краевое и боковое).
• Низкое расположение — плацента не перекрывает зев, но её край находится в пределах 20 мм от него по современной УЗ-классификации.

Этиология: рубцы после кесарева сечения, изменения эндометрия после операций и воспалений, многократные роды, ЭКО, курение.

Патогенез: нижний сегмент матки растягивается, а плацента растягиваться не может → её край частично отслаивается → сосуды кровоточат.

Клиника:

• Внезапное кровотечение.
• Обычно без боли.
• Кровь чаще ярко-красная.
• Матка мягкая, без постоянного гипертонуса.
• Кровотечения могут повторяться.

Диагностика: УЗИ, особенно трансвагинальное, с определением расположения края плаценты.

Лечение: при стабильном состоянии и недоношенной беременности возможно наблюдение и пролонгирование беременности в подходящих условиях. При массивном кровотечении — экстренное родоразрешение; при сохраняющемся предлежании обычно плановое кесарево сечение. (meganorm.ru)

Очень важное правило: при кровотечении во второй половине беременности нельзя проводить пальцевое влагалищное исследование, пока не исключено предлежание плаценты: можно спровоцировать массивное кровотечение.

4.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Суть: нормально расположенная плацента отделяется от матки до рождения ребёнка.

Этиология: артериальная гипертензия, преэклампсия, травма живота, прежняя отслойка, курение, употребление кокаина, резкое уменьшение объёма матки.

Патогенез:

Повреждение сосудов между маткой и плацентой → образование ретроплацентарной гематомы → дальнейшая отслойка → нарушение снабжения плода кислородом.

Одновременно возможны большая скрытая кровопотеря и развитие ДВС-синдрома.

Классификация:

Типичная клиника:

• Резкая боль в животе.
• Матка болезненная, напряжённая, иногда «доскообразная».
• Кровь часто тёмная, но наружного кровотечения может не быть.
• Нарушение сердцебиения плода.
• При тяжёлой форме — шок и ДВС-синдром.

Классическая картина бывает не у всех, поэтому отсутствие боли или видимой крови не исключает отслойку.

Диагностика: прежде всего клиническая картина, КТГ плода, УЗИ, показатели гемостаза. Нормальное УЗИ не исключает ПОНРП.

Лечение: при прогрессирующей отслойке, выраженном кровотечении, нестабильности матери или страдании плода — срочное родоразрешение, чаще кесарево сечение, одновременно с лечением кровопотери и нарушений свёртывания. При небольшой стабильной отслойке иногда возможно строго контролируемое наблюдение. (meganorm.ru)

Запомнить: предлежание — плацента не там; ПОНРП — плацента отделилась раньше времени.

Предлежание плаценты vs ПОНРП

Предлежание

Плацента перекрывает выход из матки

ПОНРП

Плацента отслаивается от стенки матки

4.3. Разрыв матки

Суть: нарушение целостности стенки матки во время беременности или родов.

Классификация: угрожающий, начавшийся и совершившийся; полный и неполный разрыв.

Этиология: рубец после операции на матке, клинически узкий таз, затяжные обструктивные роды, чрезмерная стимуляция сокращений.

Патогенез: перерастяжение или слабость стенки матки → разрыв тканей и сосудов → внутреннее и/или наружное кровотечение, угроза жизни плода.

Признаки: сильная боль, болезненность нижнего сегмента, нарушение сердцебиения плода, возможное прекращение схваток, изменение формы матки, шок.

Лечение: экстренная лапаротомия, родоразрешение, ушивание разрыва либо удаление матки при невозможности остановить кровотечение.

Именной симптом: патологическое контракционное кольцо Бандля — заметная граница между чрезмерно сокращённой верхней частью матки и перерастянутым нижним сегментом. Классический признак угрожающего разрыва при обструктивных родах. (www.open.edu)

4.4. Предлежание сосудов плода (vasa previa)

Суть: сосуды плода проходят по оболочкам возле внутреннего зева, не защищённые тканью плаценты или пуповины.

Этиология: оболочечное прикрепление пуповины, добавочные доли плаценты.

Патогенез: при разрыве плодных оболочек повреждается сосуд плода → кровопотеря происходит у ребёнка, а не у матери.

Клиника: после излития вод появляются кровь и резкое ухудшение сердцебиения плода.

Лечение: при выявлении во время беременности — плановое кесарево сечение до начала родов; при разрыве сосудов — немедленное кесарево сечение и готовность к реанимации новорождённого. (publications.smfm.org)

Запомнить: vasa previa — это прежде всего кровопотеря плода.

5. Кровотечения в последовом периоде

Последовый период — это время от рождения ребёнка до рождения плаценты и плодных оболочек.

В норме плацента отделяется благодаря сокращениям матки. Если она задерживается, сосуды плацентарной площадки могут продолжать кровоточить.

5.1. Задержка последа или его частей

Суть: плацента не отделилась, отделилась, но не родилась, либо её часть осталась в матке.

Этиология: слабые сокращения матки, спазм шейки матки, аномальное прикрепление плаценты.

Патогенез: плацента или её остатки мешают сокращению матки → сосуды не пережимаются → начинается кровотечение.

Клиника: послед не рождается, кровотечение усиливается, матка может быть увеличенной и плохо сокращённой.

Лечение: утеротоники по показаниям; при кровотечении или задержке плаценты — ручное отделение и выделение последа под обезболиванием, если исключено истинное врастание. При остатках плацентарной ткани — их удаление.

Запомнить: остатки плаценты мешают матке сократиться.

5.2. Плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens)

Суть: плацента прикреплена слишком прочно, но ворсины не прорастают в мышечный слой матки.

Этиология: изменения эндометрия после воспалений, родов и внутриматочных вмешательств.

Патогенез: нарушен нормальный слой отделения плаценты → послед самостоятельно не отделяется.

Лечение: ручное отделение плаценты под обезболиванием, при необходимости с хирургическим гемостазом.

5.3. Истинное врастание плаценты (Placenta Accreta Spectrum, PAS)

Суть: ворсины плаценты аномально глубоко прикрепляются к стенке матки.

Этиология: рубец после кесарева сечения, предлежание плаценты, операции на матке, повреждение эндометрия.

Патогенез: дефект децидуального слоя → ворсины хориона проникают в миометрий → плацента не может нормально отделиться.

Классификация:

Placenta accreta

Ворсины аномально прикреплены к миометрию, без глубокого прорастания.

Placenta increta

Ворсины прорастают в толщу мышечного слоя матки.

Placenta percreta

Прорастание через стенку матки, иногда в соседние органы.

Главный признак: невозможность нормального отделения плаценты; при попытке отделить её может начаться массивное кровотечение.

Лечение: плановое оперативное родоразрешение в специализированном центре, часто с гистерэктомией (удалением матки). В отдельных случаях возможны органосохраняющие операции.

Очень важно: при подозрении на истинное врастание нельзя насильно отделять плаценту — можно вызвать катастрофическое кровотечение. (meganorm.ru)

Для запоминания: accreta — прикрепилась; increta — вросла в мышцу; percreta — проросла насквозь.

6. Послеродовые кровотечения

Главная классификация причин — правило 4T

Это одна из самых важных классификаций на семинаре.

В учебнике дополнительно упоминается пятое «Т» — терапия, то есть влияние некоторых лекарств и вмешательств на риск кровотечения.

6.1. Гипотония и атония матки

Самая частая причина послеродового кровотечения.

Суть:

• Гипотония — матка сокращается слабо, но реагирует на стимуляцию.
• Атония — матка практически утратила способность сокращаться.

Этиология: перерастяжение матки при многоводии, двойне или крупном плоде; затяжные или стремительные роды, многократные роды, хориоамнионит, влияние некоторых препаратов.

Патогенез: после рождения плаценты сосуды должны пережиматься сокращающимися мышцами матки. Если матка не сокращается, сосуды остаются открытыми.

Клиника: обильное кровотечение, матка мягкая, увеличенная, при пальпации плохо сокращается.

Лечение:

1. Массаж матки и опорожнение мочевого пузыря.
2. Окситоцин, при необходимости другие утеротоники.
3. Транексамовая кислота и восполнение кровопотери.
4. При неэффективности — внутриматочная баллонная тампонада.
5. Далее — хирургический гемостаз: компрессионные швы, операции на сосудах, эмболизация по показаниям.
6. При неостанавливаемом кровотечении — гистерэктомия.

Запомнить: мягкая матка + кровотечение = сначала думай об атонии.

6.2. Травматические кровотечения

Суть: кровотечение из повреждённых тканей родовых путей.

Этиология: крупный плод, стремительные роды, инструментальное родоразрешение, эпизиотомия, рубцы тканей.

Классификация по локализации: разрывы промежности, влагалища, шейки матки, матки; гематомы родовых путей.

Патогенез: прямое повреждение кровеносных сосудов.

Клиника: кровотечение продолжается, хотя матка плотная и хорошо сокращена. При гематоме кровь может скапливаться в тканях без обильных наружных выделений.

Лечение: осмотр родовых путей, хирургическое ушивание разрывов, вскрытие и гемостаз крупных гематом по показаниям.

Запомнить: плотная матка + алая кровь = ищи травму, не забывая о нарушении свёртывания.

6.3. Выворот матки

Суть: дно матки выворачивается внутрь её полости, иногда выходит во влагалище.

Этиология: чрезмерная тракция за пуповину, особенно при неотделившейся плаценте, и нарушение тонуса матки.

Патогенез: смещение дна матки → натяжение сосудов → кровотечение и шок.

Признаки: сильная боль, кровотечение, шок; дно матки не определяется на обычном месте, во влагалище может появиться округлое образование.

Лечение: немедленное вправление матки специалистом, противошоковая терапия, затем восстановление сокращений матки; операция при неэффективности.

6.4. Коагулопатические кровотечения

Суть: кровь плохо свёртывается из-за дефицита или нарушения работы тромбоцитов и факторов свёртывания.

Этиология: ДВС-синдром, наследственные коагулопатии, тромбоцитопения, тяжёлая преэклампсия/HELLP, массивная кровопотеря.

Патогенез: недостаточное образование устойчивого кровяного сгустка → кровотечение продолжается.

Клиника: кровь плохо свёртывается, кровоточат места инъекций и операционные раны, могут появляться петехии и гематомы.

Лечение: устранить причину, корректировать нарушения гемостаза (плазма, тромбоциты, фибриноген и другие компоненты по показаниям).

6.5. Поздние послеродовые кровотечения

Возникают позже 24 часов после родов и до 42-го дня.

Основные причины: остатки плаценты, субинволюция матки (медленное восстановление её размеров), эндометрит, плацентарный полип, нарушения свёртывания; реже — несостоятельность послеоперационного рубца и опухоли.

Патогенез: нарушено заживление плацентарной площадки, сохраняется ткань в полости матки или развивается воспаление.

Клиника: повторное или длительное кровотечение; при инфекции — температура, боль, болезненность матки и патологические выделения.

Лечение: УЗИ, оценка гемостаза; антибиотики при инфекции, удаление задержанных тканей при подтверждении показаний, утеротоники и хирургический гемостаз по ситуации.

7. Самые опасные осложнения кровотечения

7.1. Геморрагический шок

Суть: критическое нарушение кровоснабжения органов из-за острой потери крови.

Патогенез:

Кровопотеря → снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) → уменьшение венозного возврата и сердечного выброса → кислородное голодание тканей → полиорганная недостаточность.

Клиника: тахикардия, слабость, бледность, холодный пот, снижение диуреза, позднее падение АД и нарушение сознания.

Лечение: немедленная остановка кровотечения, восстановление ОЦК, переливание компонентов крови по показаниям, коррекция свёртывания и гипотермии, интенсивная терапия.

7.2. ДВС-синдром

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови.

Суть: одновременно возникают патологическое образование микротромбов и кровоточивость.

Этиология: ПОНРП, тяжёлое кровотечение и шок, сепсис, эмболия околоплодными водами, тяжёлая преэклампсия/HELLP.

Патогенез — самое важное:

Массовая активация свёртывания

Образование микротромбов

Расходуются тромбоциты и факторы свёртывания

Кровоточивость и повреждение органов

Признаки: диффузная кровоточивость, плохое образование сгустков, снижение тромбоцитов и фибриногена, удлинение времени свёртывания.

Лечение: устранение причины ДВС, остановка кровотечения, коррекция гемостаза (плазма, криопреципитат/фибриноген, тромбоциты по показаниям), интенсивная терапия.

Запомнить: при ДВС кровь сначала чрезмерно свёртывается внутри сосудов, а затем организм начинает испытывать недостаток факторов свёртывания.

8. Именные синдромы, симптомы и мнемоники

Здесь собраны названия, которые могут спросить отдельно.

Три главных признака отделения плаценты

Признак Шредера

Матка становится более узкой, дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо после отделения плаценты.

Признак Альфельда

Наружный отрезок пуповины удлиняется; зажим на пуповине опускается приблизительно на 10 см.

Признак Кюстнера–Чукалова

При надавливании над лоном пуповина не втягивается, если плацента уже отделилась. Если не отделилась — втягивается.

Ещё два признака:

• Клейна: при потуге пуповина удлиняется, а после прекращения потуги не втягивается обратно, если плацента отделилась.
• Микулича: появление позыва на потугу при опускании отделившейся плаценты во влагалище.

Это диагностические признаки, а не повод насильно тянуть за пуповину. (www.sechenov.ru)

Другие триады, которые полезно помнить

Триада ПОНРП: боль в животе + гипертонус матки + кровотечение. Дополнительный важнейший признак — страдание плода. Триада необязательна.

Триада внематочной беременности: задержка менструации + боль внизу живота + кровянистые выделения.

Летальная триада при массивном кровотечении:

• Гипотермия — снижение температуры тела.
• Ацидоз — закисление крови из-за недостатка кислорода в тканях.
• Коагулопатия — нарушение свёртывания.

Эти три состояния усугубляют друг друга.

Историческая триада Цангемейстера при преэклампсии: отёки + артериальная гипертензия + протеинурия. Сегодня наличие всех трёх признаков для диагноза не требуется, а преэклампсия важна в этой теме как фактор риска ПОНРП и нарушения гемостаза.

9. Универсальный алгоритм помощи при акушерском кровотечении

На семинаре важно показать, что ты знаешь не только патологии, но и принципы неотложной помощи.

1. Позвать помощь: акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, операционная команда.
2. Оценить состояние: сознание, АД, ЧСС, дыхание, сатурация, диурез и объём кровопотери.
3. Обеспечить венозный доступ: два широкопросветных катетера; взять кровь на ОАК, группу крови, совместимость и коагулограмму.
4. Найти причину: срок беременности, состояние плаценты, тонус матки, травмы, свёртываемость; после родов помнить о 4T.
5. Начать гемостаз: мероприятия зависят от причины; при послеродовой атонии — массаж, окситоцин, опорожнение мочевого пузыря.
6. Восполнять кровопотерю: сбалансированные кристаллоиды, компоненты крови при показаниях; одновременно вводить транексамовую кислоту при послеродовом кровотечении.
7. При продолжающемся кровотечении: баллонная тампонада, хирургический гемостаз, вплоть до гистерэктомии по показаниям.

Современные цифры, которые можно назвать преподавателю:

Российские рекомендации 2025 года определяют послеродовое кровотечение как потерю от 500 мл после влагалищных родов или от 1000 мл после кесарева сечения, а также любую кровопотерю, вызывающую гемодинамическую нестабильность. ВОЗ с 2025 года рекомендует начинать комплекс неотложных мероприятий уже при 300 мл и патологических гемодинамических признаках или при 500 мл, что наступит раньше. Транексамовую кислоту следует вводить как можно раньше, в первые 3 часа после рождения ребёнка, вместе с остальными мероприятиями, а не вместо них. (meganorm.ru)(www.ncbi.nlm.nih.gov)

Всё это — учебный алгоритм. Конкретные процедуры, дозировки и решения о родоразрешении определяются клиническим протоколом и состоянием пациентки.

10. Итоговая шпаргалка перед семинаром

Проверь себя за 2 минуты

Вопрос из % пройдено

[Назад]

Самые важные темы для устного ответа: предлежание плаценты и ПОНРП (обязательно сравнить), задержка и врастание плаценты, гипотония и атония матки, классификация 4T, ДВС-синдром и геморрагический шок. Именно на них стоит потратить больше всего времени при подготовке.