一、比较DCB与DES在不同病变类型中的长期效果 研究问题：DCB在治疗药物洗脱支架再狭窄中的长期效...

先把结论说在前面：
你列的 8 个方向里，真正在国内外注册研究中“相对空白”、而且临床价值很高的窗口，其实集中在第七点——DCB 后极短程 / 单抗血小板治疗策略，特别是在明确 ARC‑HBR 人群和/或西罗莫司涂层球囊场景下。

下面我先快速梳理这 8 个方向和现有研究重合情况，然后帮你“捏”出一套几乎不和现有注册试验撞车、但又紧贴前沿的研究方案。

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一、你提出的 8 个方向，和现有研究的大致重合情况

这是基于 ClinicalTrials.gov、中国临床试验注册中心（ChiCTR）和近几年关键 RCT/系统综述的快速扫描，不可能穷尽所有小样本单中心试验，但能大致看出板块上有没有人已经在做。

1. DCB vs DES 治疗 ISR 的长期随访（3–5 年 TLF + 影像）

• 现状：
  • ISR 领域已有大量 DCB vs DES RCT 和荟萃分析，包括 DAEDALUS 等汇总 10 个 RCT 的个体患者数据，随访普遍 ≥2–3 年，结局包括 MACE/TLR/LLL 等。(SpringerLink)
  • 新的系统综述继续更新 DES‑ISR 与 BMS‑ISR 中 DCB vs 各代 DES 的比较。(ScienceDirect)
• 重合评估：
  • 如果只是“DCB 在 DES‑ISR 中长期结局是否非劣于 DES”，其实和现有 RCT/荟萃高度重合，只是新增随访时间和影像学，创新性偏弱。
  • 真正缺的是“统一标准的 5 年期 IVUS/OCT 重塑数据”，但这更像是 长期随访/影像子研究，而不是一个全新的方向。

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2. DCB 在复杂原发病变（长病变、分叉、CTO）中的应用

• 长病变 / 弥漫病变 / 多支病变：

  • 有 DCB‑based PCI 或 DCB+DES 混合策略 vs 纯 DES 的观察性研究，提示在弥漫病变中，DCB‑only 或 hybrid 策略与 DES 相似的长期结局。(Frontiers)
  • 正在进行的 BIOHYBRID 等研究，用可降解支架 + DCB 的“leave‑nothing or less‑behind”长病变策略。(ClinicalTrials)

• 分叉病变：

  • DCB‑BIF / OCVC‑BIF 等多中心 RCT 已经比较了侧支 DCB vs 普通球囊、以及 DCB 参与的混合策略，在真性分叉病变中的效果。(ScienceDirect)

• CTO：

  • 观察性多中心研究和 2025 年的系统综述已经总结了 CTO 中 DCB‑based vs DES‑only 介入的疗效；(SpringerLink)
  • Co‑CTO 试验（NCT04881812）是首个 RCT，比“CTO 主段 DES + 邻近病变 DCB 的混合策略” vs “CTO 段全 DES 覆盖”。(ScienceDirect)

• 重合评估：

  • 这一块现在其实很热：分叉、弥漫病变、CTO 都已有 RCT 或设计发表。
  • 你如果再做“DCB vs DES 在 CTO 邻近病变或远端弥漫病变”，会和 Co‑CTO 非常相似。

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3. 病变预处理策略 + DCB

• 现状：

  • NATURE 试验：多中心 RCT，比 切割球囊 vs 标准球囊预处理后 再做 DCB，在 de novo 病变中看 FFR/IVUS + LLL 等结局。(ScienceDirect)
  • 中国 ChiCTR 上已有“DCB + 切割球囊 vs 仅切割球囊”治疗分叉开口病变的随机平行对照试验，主要终点是靶病变晚期管腔丢失。(chictr.org.cn)

• 重合评估：

  • “刻痕/切割球囊 + DCB” 已被多项研究覆盖。
  • 尚缺乏的是 高度钙化病变中 IVL / 旋磨 / Orbital atherectomy + DCB 的前瞻性 RCT，但这已经超出你原始提纲，且样本小、成本高。

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4. 特殊人群（高出血风险、糖尿病、ACS）中的 DCB

• 高出血风险（HBR）：

  • DEBUT 试验：HBR 人群 de novo 病变，DCB vs BMS。(ScienceDirect)
  • DCB‑HBR（NCT05221931）：HBR 患者 de novo 病变，DCB vs DES 的非劣效性试验。(ClinicalTrials)
  • DEBATE（NCT04814212）：HBR 或需长期抗凝患者，比较“DCB + 更短 DAPT” vs “DES + 更长 DAPT”。(ClinicalTrials)

• ACS：

  • REC‑CAGEFREE I：de novo 非复杂病变，DCB‑only with bailout stent vs DES。(The Lancet)
  • REC‑CAGEFREE II：ACS 且 DCB‑only，比较“1 个月 ASA+Ticagrelor → 5 个月 Ticagrelor 单药 → 6 个月 ASA 单药”的逐级降阶策略 vs “12 个月标准 DAPT”，主要终点 NACE 非劣，出血显著减少。(bmjchina.com.cn)

• 糖尿病：

  • 多个 DCB RCT（BASKET‑SMALL 2、PICCOLETO II 等）中做过糖尿病亚组分析；综述也特别指出 DM 病人 DCB 结果，但至今缺乏“专门针对糖尿病的大型 DCB vs DES RCT”。(E-JCI)

• 重合评估：

  • “DCB vs DES / BMS 在 HBR、ACS 人群中的总体比较”已经有比较丰富的 RCT。
  • 若只是再做一个类似 DEBATE / DCB‑HBR 的 HBR 试验，创新空间有限。
  • 但抗栓策略的精细化（HBR + 极短 DAPT / 单抗）仍明显缺数据，这一点后面会重点展开。

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5. 不同药物涂层 DCB（紫杉醇 vs 西罗莫司）

• 现状：

  • 已有多项 RCT 比较 SCB vs PCB：
    • de novo 病变中晶体型 sirolimus-DCB vs 经典 PCB 的非劣效试验。(EuroIntervention)
    • ISR 中 SIBLINT‑ISR 试验，以及最新的 SCB vs PCB 综合 RCT。(ScienceDirect)
  • 还有综述从机制、涂层技术到初步临床结果做了系统比较。(MDPI)

• 重合评估：

  • “单纯比较 PCB vs SCB 的 12 月 TVR” 已经不新。
  • 但在 HBR + 短 DAPT / SAPT 场景下，SCB 的数据极少，多为 EASTBOURNE 这类观察性注册。(ScienceDirect)

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6. DCB + DES 的“杂交策略”

• 现状：

  • 弥漫病变中 DCB‑only / DCB+DES vs DES 的长期观察，显示结局类似。(Frontiers)
  • 分叉病变中主支 DES + 侧支 DCB 的 hybrid 策略已有亚组或小样本研究（如 HYPER 子研究）。(OUP Academic)
  • CTO 中 Co‑CTO 试验就是 DES + DCB 混合 vs 全 DES 的 RCT。(ScienceDirect)

• 重合评估：

  • “长病变/多支病变中 DCB+DES 杂交 vs 纯 DES”的概念已经被 Co‑CTO、BIOHYBRID 等吃掉了大半。
  • 再设计一个类似的优效性研究，很难做到真正“差异化”。

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7. DCB + 单抗 / 极短程 DAPT（你原文的第七点）

• 现有证据：

  1. 总体现状综述：
     • 前瞻性 RCT 大多默认 至少 1 个月 DAPT，很少刻意比较不同 DAPT 时长；综述明确指出“现有研究并未充分回答 DCB 后 DAPT 最佳时长的问题”。(Frontiers)
  2. REC‑CAGEFREE II（ACS + DCB only）：
     • 1 个月 DAPT → 5 个月 P2Y12 单抗 → 6 个月 ASA 单抗 vs 12 个月 DAPT。
     • 结果：NACE 非劣，BARC 3/5 出血显著降低，是第一项 DCB 后 DAPT 递减策略的大型 RCT。(bmjchina.com.cn)
     • 但：
       • 不是 HBR 专门人群，HBR 只占约 20%；
       • 重点是“对比传统 12 月 DAPT”，而不是 2 周 vs 4 周等“极短 DAPT”问题。
  3. EASTBOURNE（西罗莫司‑DCB 注册）：
     • 前瞻性多中心注册，做了 SAPT vs DAPT 的预设后解析：SAPT（5.8%） vs DAPT（94.1%）在 12 个月 TLR 和 MACE 上无显著差异，且整个 12 个月随访中 SAPT 组无急性闭塞事件。(ScienceDirect)
     • 明确在结论里写：需要更大样本的 RCT 来验证 SAPT / 极短 DAPT 的安全性。
  4. 回顾性 / 小样本研究：
     • 多个队列提示：选 1 个月 DAPT 后停一药，用于 DCB‑only 远期事件率很低，尤其适用于 HBR 或老年患者。(SciSpace)
  5. DEBATE 试验（HBR）：
     • DCB + 较短 DAPT vs DES + 较长 DAPT，针对 HBR 患者，验证“DCB+短 DAPT”策略；但仍然没有在 DCB 人群内部比较 2 周 vs 4 周 / 单抗 vs DAPT。(ClinicalTrials)

• 重合评估（非常关键）：

  • 目前有：
    • DCB 后 1 个月 DAPT 安全性的回顾性数据；
    • ACS 人群中 1 个月 DAPT 递减策略 vs 12 个月 DAPT 的大型 RCT（REC‑CAGEFREE II）；
    • HBR 人群中“DCB+更短 DAPT vs DES+更长 DAPT”的 DEBATE；
    • 西罗莫司‑DCB 注册中 SAPT vs DAPT 的观察性分析（EASTBOURNE）。
  • 但迄今为止，仍然缺乏：
    • 以 ARC‑HBR 明确筛选 的人群；
    • 采用 DCB‑only 策略（必要时 bailout stent）；
    • 在 DCB 人群内部随机比较“2 周 DAPT vs 4 周 DAPT 或直接 SAPT” 的大型 RCT，尤其是针对 sirolimus‑DCB 的数据。
  • 这就给你留出了一个相当清晰、临床意义很大、而又基本不和现有注册冲突的研究空间。

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8. CTO 中 DCB 的角色

• 现状：

  • 多中心观察性研究和 2025 年的系统综述，比较 CTO 中 DCB‑base vs DES‑only。(SpringerLink)
  • Co‑CTO 试验，正式 RCT 比“CTO 主段最小 DES + 邻近病变 DCB” vs “全 DES 覆盖”。(ScienceDirect)
  • 还有 CTO‑DENOVO 这类 DCB‑only CTO 注册研究在进行。(ICHGCP)

• 重合评估：

  • 相比三年前确实是真空，现在已经被 Co‑CTO + 多注册 + meta 填上了，再做“CTO 后远端弥漫病变 DCB vs DES”会和 Co‑CTO 高度雷同。

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二、基于空白：推荐一个清晰可行的新方向

综合上面，最“干净”的空白是：

“在明确 ARC‑HBR 患者中，采用 DCB‑only PCI 后，是否可以安全地将 DAPT 缩短到 2 周甚至直接过渡到单抗（SAPT），而不增加缺血事件，同时显著降低中重度出血？”

这个方向本身就对应你原始提纲的第七点，但比现有 RCT 更进一步（更短、更高危、更聚焦于 DCB 本身）。

下面给你一套具体可落地的设计框架，你可以在此基础上再改成自己的版本。

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三、建议的研究设计：ULTRA‑DCB HBR 研究（暂定名）

1. 研究目的（PICO）

核心问题：
在接受 DCB‑only 冠脉介入 的 ARC‑HBR 患者 中，2 周 DAPT → P2Y12 单抗 是否在 12 个月 NACE 上非劣于 4 周 DAPT → P2Y12 单抗，同时在出血事件上具有优势？

既回答“能否把 DAPT 压缩到 2 周”，又聚焦在 HBR + DCB 这一最有潜在获益的人群，且与 REC‑CAGEFREE II（1 个月 vs 12 个月 DAPT、非 HBR 专门）及 DEBATE（DCB+短 DAPT vs DES+长 DAPT）明显区分。(bmjchina.com.cn)

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2. 研究类型与设计

• 类型：
  • 多中心、随机、开放标签、非劣效性试验。
• 随机化：
  • 1:1 分配至：
    • A 组：2 周 DAPT（ASP + P2Y12）→ 至至少 12 个月 P2Y12 单抗；
    • B 组：4 周 DAPT（ASP + P2Y12）→ 至至少 12 个月 P2Y12 单抗。
• 盲法：
  • 由于 DAPT 时长不同，只能开放标签；
  • 终点评估采用 独立事件判定委员会盲评。

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3. 目标人群与入排标准

纳入标准：

1. 年龄 ≥18 岁；
2. 冠心病（稳定型或 NSTE‑ACS），需要经皮冠脉介入，且计划采用 DCB‑only 策略（允许必要时救援支架）；
3. 满足 ARC‑HBR 标准 ≥1 项主要或 ≥2 项次要（如口服抗凝、显著肾功能不全、既往脑出血、血小板减少、活动性恶性肿瘤等）；(American Heart Association Journals)
4. 目标病变适合 DCB 治疗，且术后残余狭窄 ≤30%、无大面积 C–F 型夹层；
5. 同意随访 12 个月以上。

排除：

• 急性 STEMI 且血栓负荷重、需多支/多段支架；
• 同一手术中有需要植入 DES 且必须 ≥3 个月 DAPT 的病变；
• 左主干主支病变需 DES 长段覆盖；
• 既往 1 个月内有卒中或颅内出血；
• 预期寿命 <1 年等。

这样设计可以保证大部分血小板治疗的决策主要取决于 DCB 段，而不是其它必须长程 DAPT 的支架段。

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4. 介入策略与器械

• 病变预处理：
  • 遵循 DCB ARC 共识：高压非顺应球囊充分扩张；如有明显钙化，可使用刻痕球囊/切割球囊或必要的旋磨/IVL，但不做随机比较，以免复杂化。(EuroIntervention)
• DCB 类型：
  • 为减少异质性，建议：
    • 选用 单一 sirolimus‑DCB 平台（例如 MagicTouch 或本土同类产品），或
    • 分层/分层随机 SCB vs PCB，做探索性亚组（但会大大增加样本量与成本）。
• 救援支架：
  • 若 DCB 后残余狭窄 >30%，或出现 C–F 型夹层 / TIMI 流 <3，则允许植入 DES；这类患者仍保留在研究中，但在统计时作为“bailout stent”亚组分析。

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5. 抗血小板方案

• 围手术期（两个组一样）：

  • 术前或术中负荷 P2Y12 受体拮抗剂（clopidogrel / ticagrelor，根据指南及 ACS vs CCS）；
  • 术后立即开始 ASA + P2Y12。

• 随机后：

  • A 组（超短程 DAPT）：
    • 术后第 1–14 天：ASA + P2Y12；
    • 第 15 天起：P2Y12 单抗持续至少 12 个月；
  • B 组（标准短程 DAPT 对照）：
    • 术后第 1–28 天：ASA + P2Y12；
    • 第 29 天起：P2Y12 单抗持续至少 12 个月。

之所以选择“2 周 vs 4 周”：

• 1 个月 DAPT 已有不少回顾性数据支持安全性；(SciSpace)
• 2 周以下目前在任何 PCI 领域都缺乏证据，直接做“0 DAPT vs 1 个月”风险过大，也不太符合伦理。

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6. 终点设置

主要终点（Primary Endpoint）：

• 12 个月净不良临床事件（NACE）：
  • 全因死亡
  • 任意心肌梗死
  • 缺血驱动的靶血管血运重建（TVR）
  • BARC 3–5 级出血

非劣效假设：

• 以 NACE 绝对差值的非劣效界值设为 3% 左右（具体需根据预期事件率和样本量计算）；
• 若达到非劣效，再按事前计划检验出血的优效性（BARC 3–5）。

次要终点：

1. 缺血相关：
   • 设备相关复合终点（DoCE：心血管死亡 / 靶血管 MI / 缺血驱动 TLR）；
   • 肢体或远端栓塞事件；
2. 出血相关：
   • BARC 2–5 出血，TIMI major/minor 出血；
3. 器械安全性：
   • “vessel thrombosis” 或 DCB 段急性闭塞事件（根据 DCB ARC 共识定义）；(EuroIntervention)
4. 影像学亚组：
   • 约 10–15% 受试者做 6 个月 OCT 或 IVUS：评估内膜覆盖、晚期管腔丢失、正性重塑等；
5. 生活质量与功能学：
   • angina burden、SAQ 评分，部分中心做 FFR / RFR 随访。

随访时间：

• 门诊或电话随访：30 天、3 个月、6 个月、12 个月、24 个月；
• 主要统计时间点：12 个月；24 个月做拓展分析。

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7. 样本量和统计思路（粗略）

• 现有 DCB RCT 中，12 个月 NACE 或 DoCE 的事件率多在 8–12% 左右；REC‑CAGEFREE II 中两组 NACE 约 8.6–8.9%。(bmjchina.com.cn)
• 假设 HBR 人群 NACE ≈12%，非劣效界值 3%，α=0.025（单侧），β=0.2，估算每组约 900–1000 例，总样本量 ~2000 人（具体需正式样本量计算）。
• 主要采用 ITT 分析，辅以 per‑protocol 分析；
• 预设主要亚组：ACS vs CCS、SCB vs PCB、糖尿病 vs 非糖尿病、年龄 ≥75 vs <75、是否使用救援 DES 等。

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8. 与现有研究的“差异化”总结

和 REC‑CAGEFREE II 的区别： (bmjchina.com.cn)

• 那是一项 ACS 人群，比较 “1 个月降阶策略 vs 12 个月标准 DAPT”；
• 你的设计则是：
  • 以 ARC‑HBR 人群为主，HBR 比例远高于 20%；
  • 比较的是真正**“极短 DAPT（2 周） vs 已有数据支持的 4 周 DAPT”**；
  • 不再和 12 个月 DAPT 对比，而是直接瞄准“最短还能多短”。

和 DEBATE、DCB‑HBR 的区别： (e-kcj.org)

• DEBATE / DCB‑HBR 是 策略级别：DCB + 短 DAPT vs DES + 长 DAPT；
• 你的试验是 在 DCB‑only 人群内部，精细优化 DAPT 时长；
• 也不和 DES 直接竞争，而是回答“既然 DCB 可用，那最安全的最短抗板方案是什么”。

和 EASTBOURNE / 其它 SAPT 观察性研究的区别： (ScienceDirect)

• EASTBOURNE 等只是 post‑hoc / 回顾性分析，且 SAPT 患者仅占 5–10%；
• 你的试验是前瞻性、随机、专门为 SAPT / 超短 DAPT 设计，正好回应这些研究在讨论部分一再呼吁的“需要大规模 RCT”。

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四、如果你想再“加一点料”的可选扩展

在上述基础上，有几种可以根据资源选择性叠加的扩展点：

1. 加入 DAPT 药物类型分层：

   • 如固定使用 clopidogrel 单抗，或在 ACS 分层使用 ticagrelor 单抗；
   • 也可以设计成“2×2 因子设计：2 周 vs 4 周 × ASA vs P2Y12 单抗”，但样本量会翻倍，不一定现实。

2. 限制为西罗莫司‑DCB（SCB）：

   • 借 EASTBOURNE 的基础，把“SCB + SAPT”的观察信号做成 RCT 证据，在全球范围内会非常有话语权。(ScienceDirect)

3. 嵌入少量功能学/影像学研究：

   • 部分中心在 1 个月时做 OCT，看是否已有完全内皮化、无血栓，进一步支撑“2 周 DAPT 是足够的”。

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五、一句话总结

• ISR、复杂病变、混合策略、不同药物涂层这些方向，近几年已经被 REC‑CAGEFREE、Co‑CTO、DEBATE 等一大票 RCT 和注册试验铺得比较满了。
• 目前真正的“空白带”在于：“DCB‑only + ARC‑HBR 人群 + 极短程（2 周）DAPT/单抗策略”的安全性和有效性——现有证据只停留在 1 个月 DAPT 的回顾性研究和少量观察性 SAPT 数据，没有高质量 RCT。(Frontiers)

如果你愿意，我可以下一步帮你把这个 ULTRA‑DCB HBR 试验细化成更正式的 protocol 框架（包括样本量计算假设、统计分析计划大纲、CRF 关键字段等），方便你写注册材料或基金标书。