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仔细阅读指南，依据这两个指南，面向已经工作的临床医生，讲解关于pci临床策略选择相关，课时1小时，设...

創建於：2025年12月10日

使用 GPT-5.1 Thinking 回答 Chat01

問題

2024esc_ccs指南.pdf
2025acc:aha_acs指南.pdf

仔细阅读指南，依据这两个指南，面向已经工作的临床医生，讲解关于pci临床策略选择相关，课时1小时，设计讲课内容，要求知识性内容严格依据指南推荐或者文献支持，

思考

Crafting lecture content structure for ACS management

Top take-home messages to include: the crucial decision between complete revascularization with CABG vs PCI in ACS, the NSTE-ACS invasive approach, radial access recommendations (Class I A), the use of intracoronary imaging (Class I), and multivessel PCI management in ACS, including complexities like cardiogenic shock. Finally, I’ll design a 1-hour lecture, beginning with objectives and framework in Chinese.

Designing lecture structure for ACS revascularization

Here's how I'll break it down:

  • 0-5 min: Introduction and objectives for the session.
  • 5-20 min: Discuss "When to Revascularize: Guidelines from CCS and ACS" with focus on ESC 2024 and ACS 2025.
  • 20-35 min: "PCI vs CABG: Clinical Decisions," focusing on different anatomical and clinical contexts like left main, three-vessel, and ACS scenarios.
  • 35-47 min: "PCI Strategies: Anatomy, Functional Evaluation, and Procedure Details" with considerations like Heart Team, SYNTAX and STS scoring, FFR, and imaging techniques.

Highlighting ESC vs ACC/AHA aspects & case-driven decisions

  • 47-60 min: "Case-driven decision making." Present 3 cases where we decide between PCI, CABG, or OMT. Discuss the extent and staging of PCI, emphasizing integration of both ESC and ACC/AHA guidelines. Individual slides will specify content, focusing on class of recommendation and level of evidence, which Chinese cardiologists are familiar with.

Ensuring guideline references are included

I need to ensure we reference key guidelines, like ESC 2024's recommendations for revascularization in CCS, surgical superiority in multivessel CAD, Heart Team decision-making, and complete revascularization. We also need ACC/AHA's guidelines on DAPT, radial access, and invasive strategies in ACS, along with specific treatment timings.

Designing the lecture structure with key guidelines

The task is to develop a clear lecture plan, keeping the focus on ESC 2024 and ACC/AHA 2025 guidelines. I will present the outline with times and modules, followed by bullet points for core ideas. For case discussions, brief descriptions and interaction questions will be included. I'll note important RCTs like STICH, REVIVED, CORD, etc.

Outlining modules and content for the lecture

I’m planning each module's content—starting with background and strategies in Module 1, then diving into PCI decisions in CCS and ACS contexts in Modules 2 and 3. I’ll cover PCI techniques in Module 4 and case discussions in Module 5. Key recommendations and decision algorithms need to be emphasized while bridging with Chinese practice where possible. Citations should be included carefully for each statement.

Summarizing ESC 2024 and ACC/AHA recommendations for PCI and CABG

ESC 2024 emphasizes that revascularization improves angina and coronary flow but doesn't cure atherosclerosis. For CCS with LVEF >35%, PCI or CABG is recommended for significant disease (Class I). For ACS, ACC/AHA advises an invasive approach based on risk. For LVEF <=35%, careful evaluation of revascularization vs. medical therapy is key.

Summarizing revascularization recommendations for multivessel CAD

For multivessel disease and LVEF <=35%, CABG is preferred over medication to improve survival. In cases with diabetes or high CAD complexity, CABG stands out over PCI. For single or two-vessel disease, PCI could be an option, aiming to relieve symptoms or reduce ischemic areas. Decision-making should involve patient preferences and a Heart Team discussion. For functional lesions, FFR/iFR and IVUS are key in assessments.

Explaining PCI decision-making for NSTE-ACS

For NSTE-ACS, risk stratification is key. High-risk cases should receive invasive procedures early (<24h for high, <2h for very-high risk). The guidelines emphasize revascularization within hospitalization, but exact times aren't mentioned. We can highlight Figure 8 from the guidelines, which provides visual clarity on timing and risk thresholds.

Summarizing ACS revascularization strategies and PCI decisions

For ACS with multivessel disease (MVD), complete revascularization is emphasized, with PCI or CABG based on CAD complexity and comorbidities. In cardiogenic shock, culprit vessel revascularization is critical. Radial access and intracoronary imaging are recommended for complex PCI. Module restructuring includes a focus on complete vs. partial revascularization, FFR/iFR, and PCI techniques.

Thought for 3m 8s

回答

下面是一个面向已在岗临床医生、时长约 1 小时的《PCI 临床策略选择》授课设计，所有“知识性结论”都直接来自你提供的 2024 ESC CCS 指南 和 2025 ACC/AHA ACS 指南 及其引用的RCT/Meta 分析，不额外发挥。ACS 部分主要依据 2025 ACC/AHA Acute Coronary Syndromes Guideline。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

一、课程总体结构（1 小时）

时间模块形式
0–10 min总体框架：什么时候需要血运重建？讲授 + 提问
10–25 minCCS 场景下：PCI 还是 CABG 还是单纯药物？讲授 + 小结
25–40 minACS 场景下：侵袭策略 & 完全血运重建讲授 + 指南图谱讲解
40–50 minPCI 过程关键策略：完全 vs 部分、FFR/IVUS/OCT、途径选择讲授
50–60 min综合病例讨论（3 例）+ take-home messages病例讨论

下面按模块写你可以“直接做成讲稿/大纲”的内容要点。

模块 1（0–10 min）

“从 CCS 到 ACS：什么时候必须考虑血运重建？”

1. 血运重建的本质与局限（引入）

  • 血运重建包括 CABG 和 PCI，统称 revascularization。两者都能增加冠脉血流、缓解缺血；但不能治愈动脉粥样硬化。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • 两种方式均能改善心绞痛相关生活质量（健康状态）。(2024esc_ccs指南.pdf)

2. CCS 中为了“预后”而推荐血运重建的情形

在 LVEF >35% 的 CCS 患者中，指南明确：

  • 功能学显著的左主干病变：在 GDMT 基础上推荐行血运重建以改善生存（Class I, Level A）。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • 功能学显著的三支病变：建议血运重建以改善长期生存、降低心血管死亡和自发 MI（Class I, Level A）。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • 累及近端 LAD 的功能学显著单支或双支病变：建议血运重建以降低长期心血管死亡和自发 MI（Class I, Level B）。(2024esc_ccs指南.pdf)

可以作为第一张“总图”：

先判断：有无预后获益指征（LM/3VD/近端 LAD） + LVEF 层级 + 症状/缺血负荷 → 再讨论 PCI vs CABG

3. ACS：何时必须走侵袭路径？（NSTE-ACS 概念铺垫）

  • 2025 ACC/AHA 指南强调：
    • 中高危 NSTE-ACS：推荐在住院期间采取侵袭策略，意在进行血运重建，以降低 MACE。
    • 低危 NSTE-ACS：可选择“常规侵袭”或“选择性侵袭（再风险分层后再决定）”。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

这部分不必细讲时间点，后面模块用 Figure 8 再展开。

模块 2（10–25 min）

“CCS：PCI vs CABG vs 单纯药物——如何选择？”

板书/总图建议：

先看 LVEF（>35% vs ≤35%）→ 再看冠脉解剖（LM/3VD/近端 LAD/其他）→ 再看手术适应证与风险（STS-PROM/SYNTAX）→ Heart Team + 患者共同决策。

2.1 LVEF >35%：谁一定要重建？怎么重建？

1）谁要重建（已在模块1列出，可略复习）(2024esc_ccs指南.pdf)

2）CABG vs PCI：多支病变与糖尿病、病变复杂度

  • 指南总结：在外科条件合适的多支病变患者中，CABG 通常优于 PCI 和单纯药物，尤其是合并糖尿病或者冠脉解剖复杂度高的患者。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • 这是因为 CABG 在左主干 / 三支病变、糖尿病等患者中，在长期死亡和自发 MI 上具有优势（基于 SYNTAX、FREEDOM 等 RCT 和荟萃分析，指南已整合）。(2024esc_ccs指南.pdf)

3）评估“谁更适合 CABG、谁可以 PCI”：STS-PROM + SYNTAX

  • STS-PROM：
    • 主要用于预测 CABG 围术期死亡和并发症，能区分高（>8%）、中（4–8%）和低风险（<4%）患者。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • 虽为外科评分，但在多支病变 PCI 患者中也能用于整体风险评估。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • SYNTAX 评分：
    • 用于量化 LM 或多支病变的解剖复杂度，辅助 Heart Team 决定是 CABG 还是 PCI。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • 实际授课时可展示指南里 SYNTAX 的示意图或本中心常用界值（如 SYNTAX≤22、23–32、≥33）。

4）功能学评估：什么时候不能只看造影？

  • 对于中度狭窄的非左主干病变（一般 40–90%），指南推荐提供 FFR/iFR，用来评价功能学严重程度，作为是否行血运重建的依据（Class I, Level A）。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • 对于中度左主干病变，应考虑 FFR/iFR 或 IVUS 来判断是否需要重建（Class IIa）。(2024esc_ccs指南.pdf)

可设计一个小问题：

Q：一位 CCS，LVEF 60%，左主干 50% 狭窄，造影不确定，下一步？
A：根据指南，推荐行 FFR/iFR 或 IVUS 评估功能学/解剖学严重程度后再决定 PCI/CABG。(2024esc_ccs指南.pdf)

2.2 LVEF ≤35%：PCI 还是 CABG 还是药物？

  • 指南明确：在 LVEF≤35% 的 CCS 患者，应在 Heart Team 评估 冠脉解剖、心功能损害与病变对应关系、合并症、预期寿命、风险获益以及患者意愿 后，在“继续内科治疗”与“行血运重建”间作出个体化决策（Class I, C）。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • 对适合手术的多支病变 + LVEF≤35% 患者，推荐 CABG 优于单纯药物，以改善长期生存（Class I）。(2024esc_ccs指南.pdf)

可简要提 STICH vs REVIVED-BCIS2 试验差异（年龄、病变范围、现代 HF 治疗），说明“PCI 并未显示明确生存获益，但 CABG 在此人群有长期生存优势”的背景。(2024esc_ccs指南.pdf)

2.3 心绞痛缓解 vs 预后获益：如何向患者解释？

  • ISCHEMIA 及荟萃分析：
    • “初始仅药物”较“初始早期重建”总体生存率相近，但早期重建显著减少自发 MI、UA 及心绞痛症状。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • 更长期随访提示：在多支病变患者中，早期侵袭策略在心血管死亡方面有优势。(2024esc_ccs指南.pdf)
  • 你可以用一句话总结给患者：

    “做不做支架，对活多久影响有限，但对以后少发心梗、少进急诊、少胸闷，影响很大。”

模块 3（25–40 min）

“ACS：侵袭策略、完全血运重建与 PCI/CABG 选择”

3.1 NSTE-ACS：Routine invasive vs Selective invasive

  • 指南要点：
    • 中高危 NSTE-ACS：推荐采用侵袭路径（住院期间行冠脉造影 ± 血运重建），以减少 MACE（Class I）。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
    • 低危 NSTE-ACS：可以选择 “常规侵袭” 或 “选择性侵袭（以非侵袭性风险分层为主）”。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
  • 课堂建议：直接展示指南 Figure 8 “Choice and Timing of Management Strategy in NSTE-ACS”，逐列讲解“非常高危 / 高危 / 中风险 / 低风险”的侵袭时间窗（<2h、<24h、<72h/选择性）。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

可强调：

  • 相比旧版指南，新的 ACS 指南更突出“在住院过程中完成有计划的侵袭评估”，而不是长期拖延。

3.2 STEMI/ACS 多支病变：完全血运重建策略

1）总体原则：推荐完全血运重建

  • 2025 指南的 take-home message：

    • 对 STEMI 或 NSTE-ACS：推荐采取完全血运重建策略。
    • NSTE-ACS + 多支病变：选择 CABG 还是多支 PCI，应根据冠脉复杂度和合并疾病决定。
    • STEMI 中非罪犯病变可在同一次手术或分期完成 PCI，指南倾向于“同次多支 PCI 略有优势”。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

  • RCT 支持：

    • BIOVASC、MULTISTARS AMI 均显示：一次完成的多支 PCI 不劣于分期策略，且再发 MI/再血运比例更低。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

可做一张表列出：

单次多支 PCI vs 分期 PCI → 复合终点、MI、再血运差异（不要列详细数字，按趋势讲即可）。

2）复杂病变/糖尿病：何时考虑 CABG 而不是多支 PCI？

  • 指南提醒：
    • 多支 PCI 的 RCT 大多排除了有 CABG 适应证、左主干或复杂 CTO 等患者，这些证据不能简单外推到复杂解剖。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
    • 对于慢性冠心病 + 复杂 CAD（尤其复杂 LM 或糖尿病 + LAD 受累的 MVD），已有数据提示CABG 事件自由生存率优于 PCI。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

教学要点：

“ACS 入院时做了急诊 PCI ≠ 以后一定都用 PCI。稳定后，复杂多支病变尤其合并糖尿病患者，仍应回到 ‘CCS 逻辑’：由 Heart Team 决定是否转为 CABG 完全血运重建。”

3.3 ACS + 心源性休克：只有“罪犯血管”才是重点

  • 指南推荐：
    • ACS + 心源性休克或血流动力学不稳定：应尽快对罪犯血管进行急诊 PCI 或 CABG，以改善生存（Class I）。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
    • 不应在 PPCI 时常规处理非梗死相关血管（Class III：Harm），因为 CULPRIT-SHOCK 试验证实多支 PCI 会增加死亡或需要肾替代治疗。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

课堂提示：

这是 ACS 中“完全血运重建”原则的重要例外：
稳定 ACS → 尽量完全；休克 ACS → 先救命（罪犯血管），其他之后再考虑。

模块 4（40–50 min）

“PCI 过程中的关键策略：完全 vs 部分、FFR/影像指导、血管通路与药物”

4.1 完全 vs 部分血运重建（主要基于 ESC CCS）

  • ESC 对 CCS 中的结论：

    • 处理所有引起缺血的血管/病变的“完全血运重建”优于“部分血运重建” 是总体倾向。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • 不完全血运重建与死亡率增加相关；尤其是非计划的不完全血运重建往往提示解剖复杂、合并症多。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • 但不能仅凭“能否完全”来决定 CABG 还是 PCI，因为 CABG 也存在 20–40% 的早期桥血管无症状闭塞，需综合风险–获益与患者偏好。(2024esc_ccs指南.pdf)

  • CTO 情形：

    • RCT 显示：CTO PCI 可改善心绞痛与生活质量，但并未降低死亡或 MI 发生率。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • 这说明在“完整解剖完全”与“症状/预后获益”之间仍需取舍。

4.2 FFR/iFR 与 新型无导丝功能评估

  • 指南推荐：
    • 中度狭窄非左主干病变：应提供 FFR/iFR 评估（I A），避免对“非致缺血”病变过度 PCI。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • 中度左主干病变：应考虑 FFR/iFR 或 IVUS 来辅助判断。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • 新技术如 QFR、vFFR 可提供“无导丝三维压力地图”，正在研究中。(2024esc_ccs指南.pdf)

教学要点：

对“多支病变 + 中度狭窄”的患者，不应用造影“手感”决定是否做支架，要以 FFR/iFR 为依据，避免不必要的支架，也避免漏掉真正致缺血病变。

4.3 影像指导 PCI：IVUS/OCT 的证据

  • ESC 列举多项 RCT：

    • RENOVATE-COMPLEX：影像指导 PCI 2 年内心源性死亡/靶血管 MI/TVR 显著低于单纯造影指导（7.7% vs 12.3%，HR 0.64）。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • OCTOBER：OCT 指导 PCI 同样降低复合终点（10.1% vs 14.1%，HR 0.70）。(2024esc_ccs指南.pdf)
    • ILUMIEN IV：虽然对主要终点未显著下降，但显著减少支架血栓（0.5% vs 1.4%，HR 0.36）。(2024esc_ccs指南.pdf)

  • 2025 ACS 指南的 take-home message 同样强调：

    • 在 ACS 中，有复杂病变的患者，推荐使用血管内影像指导 PCI（作为两大过程策略之一）。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

课堂可总结成一句：

“复杂病变做 PCI，如果你有 IVUS/OCT 而不用，就在和证据作对。”

4.4 血管通路选择：优先桡动脉

  • 2025 ACS 指南：
    • 对 ACS 患者进行 PCI 时，推荐桡动脉路径优于股动脉，以减少出血、血管并发症和死亡（Class I A）。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
    • Meta 分析显示，经桡动脉途径可降低死亡、出血与血管并发症；患者也更舒适，可以更早下床活动。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

课堂提醒：

  • 但在需要机械循环支持或未来计划将桡动脉作为搭桥血管的患者，仍需在 Heart Team 框架下综合考量。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

4.5 抗栓策略对 PCI 决策的影响（只点关键）

  • ACS：
    • DAPT 为基础策略，推荐 Ticagrelor 或 Prasugrel 优于 Clopidogrel，用于 ACS 接受 PCI 的患者。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
    • 若非高出血风险患者，DAPT 至少 12 个月为默认策略。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

可以在课堂上提醒：

高出血风险、CKD、老年、短预期寿命患者，也是在 ACS 中“非侵袭或选择性侵袭”策略需要重点考虑的人群。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

模块 5（50–60 min）

“三例病例综合讨论（建议这样设计）”

建议把病例做成 3–4 张图文并茂的 slide，刻意“卡在决策岔路口”，让学员根据指南作出选择。

病例 1：稳定 CCS + 多支病变 + 糖尿病

简要病史：

  • 男，62 岁，糖尿病 10 年，LVEF 55%，有劳力型心绞痛。
  • CAG：左主干轻度病变，近端 LAD 80%，LCX、RCA 多支病变，SYNTAX 评分较高。

讨论点：

  1. 是否有“预后获益指征”？

    • 有：功能学显著近端 LAD + 三支病变 → ESC 推荐血运重建以改善生存和减少自发 MI。(2024esc_ccs指南.pdf)

  2. CABG 还是 PCI？

    • 外科适应证良好 + 多支病变 + 糖尿病 + 高 SYNTAX → 指南倾向 CABG 优于 PCI。(2024esc_ccs指南.pdf)

  3. Heart Team 与患者共享决策

    • 强调：复杂病例应由 Heart Team 讨论，并向患者充分解释各方案利弊，尊重患者意愿。(2024esc_ccs指南.pdf) (2024esc_ccs指南.pdf)

病例 2：STEMI + 多支病变（血流动力学稳定）

病史：

  • 男，58 岁，急性前壁 STEMI，紧急行近端 LAD PPCI 成功，发现中段 RCA 80% 狭窄。
  • hemodynamically stable，无休克。

讨论点：

  1. 要不要处理 RCA？

    • ACS 指南：建议采取“完全血运重建策略”。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

  2. 同台还是分期？

    • BIOVASC、MULTISTARS AMI 指出一次完成多支 PCI 不劣于分期，且再发 MI/再血运更少。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
    • 但若 RCA 病变复杂、造影/FFR 不明确，可以选择分期，在稳定期进一步评估。

  3. 何时考虑 CABG？

    • 若合并复杂 LM 或 diffuse MVD、糖尿病等，应重新评估 CABG。(2025acc:aha_acs指南.pdf)

病例 3：NSTE-ACS + CKD + 预期寿命有限

病史：

  • 女，82 岁，NSTE-ACS，GRACE 中等风险，eGFR 24 ml/min，合并晚期恶性肿瘤，预期寿命 <1–2 年。

讨论点：

  1. 是否 routine invasive？

    • 指南列出“常规侵袭路径的相对禁忌”：包括高 DAPT 出血风险、严重血小板减少、未透析的晚期肾病、有限的预期寿命、重度痴呆等。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
    • 本例多项符合 → 更适合“选择性侵袭或保守治疗”，以症状控制和生活质量为主。

  2. 如何沟通？

    • 引出“以患者为中心的决策”和尊重患者拒绝治疗的权利。(2024esc_ccs指南.pdf)

最后一页：Take-Home Messages（可直接做成结尾 slide）

  1. CCS 中“预后获益型血运重建”三大指征：功能学显著的 LM、3VD、近端 LAD，LVEF >35% 时应考虑血运重建以改善生存。(2024esc_ccs指南.pdf)
  2. 多支病变、糖尿病、解剖复杂 → CABG 通常优于 PCI，尤其在 CCS 或 ACS 稳定后的长期策略上。(2024esc_ccs指南.pdf)
  3. NSTE-ACS：中高危患者推荐侵袭策略；低危患者可选择常规或选择性侵袭。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
  4. ACS 中（除休克外）应尽量实现完全血运重建；STEMI 非罪犯病变 PCI 可同台或分期，证据略偏向同台。(2025acc:aha_acs指南.pdf) (2025acc:aha_acs指南.pdf)
  5. ACS + 心源性休克：只处理罪犯血管，避免同期多支 PCI（Class III：Harm）。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
  6. PCI 过程策略：
    • 优先桡动脉通路；(2025acc:aha_acs指南.pdf)
    • 对中度病变要用 FFR/iFR；(2024esc_ccs指南.pdf)
    • 复杂病变尽量用 IVUS/OCT 指导；(2024esc_ccs指南.pdf)
    • ACS 中 DAPT 以 Ticagrelor/Prasugrel 为首选，至少 12 个月（非高出血风险）。(2025acc:aha_acs指南.pdf)
  7. 任何涉及 PCI vs CABG 的关键决策，都应在 Heart Team 基础上，与患者充分共享决策。(2024esc_ccs指南.pdf) (2024esc_ccs指南.pdf)

如果你愿意，我可以下一步帮你把每一模块拆成具体 slide 标题 + 每页 3–5 条 bullet，你可以直接改成课件。

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