你提到希望研究药物球囊（DCB）和药物洗脱支架（DES）在高血栓风险（high thrombotic risk）患者中的长期获益。为确保研究设计准确，能否请你补充以下几点信息：

1. 研究对象人群：你指的“高血栓风险”患者是否有具体标准？例如是否包括糖尿病、慢性肾病、急性冠脉综合征患者等？
2. 研究目标：你是希望比较DCB和DES在减少主要不良心血管事件（MACE）、靶病变血运重建（TLR）、支架血栓形成率等方面的长期表现？
3. 研究时间长度：你对“长期”的定义是几年（如3年、5年、10年）？
4. 研究设计类型：你希望了解有没有现有的随机对照试验、真实世界研究，还是系统综述和meta分析？

请提供这些补充信息，我会帮你进行全面的研究或设计出合适的研究方案。

明白了，我将帮你查找是否已有研究探讨药物球囊（DCB）与药物洗脱支架（DES）在复杂冠脉病变患者（以 SYNTAX 评分为依据）中的长期疗效对比。如果尚无相关研究，我会为你设计一个可行的研究方案。

请稍等，我会尽快将结果反馈给你。

复杂冠状动脉病变中DCB与DES长期疗效比较研究报告

引言

复杂冠状动脉病变（通常以SYNTAX评分评估）患者的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）方案选择一直是临床挑战。药物洗脱支架（DES）是PCI的标准疗法，但多支架重叠可能增加晚期支架内再狭窄和支架血栓等风险。此外，高SYNTAX评分（≥22，尤其≥33）往往反映病变分布广泛、病变长且复杂，传统DES策略可能需要植入大量支架。药物涂层球囊（DCB）作为“无植入”策略，可以避免金属支架长期留置，理论上有利于血管重塑和减少远期并发症 (Drug-eluting stent and drug-coated balloon for the treatment of de novo diffuse coronary artery disease lesions: A retrospective case series study | Request PDF) (Drug-eluting stent and drug-coated balloon for the treatment of de novo diffuse coronary artery disease lesions: A retrospective case series study | Request PDF) 。然而，在复杂病变人群中DCB与DES长期疗效的对比证据有限，需要深入研究。

研究现状

小血管和简单病变背景：在小血管冠脉病变中，多项随机对照试验（如BASKET-SMALL 2等）已证实DCB疗效不劣于DES (3-year follow-up of a randomised, non-inferiority trial - PubMed) 。BASKET-SMALL 2研究针对血管直径<3 mm的原发病变，3年随访结果显示DCB组与第二代DES组主要心脏不良事件发生率相当，长期疗效和安全性保持一致 (3-year follow-up of a randomised, non-inferiority trial - PubMed) 。一项包含4项RCT、总计1,402例患者的最新荟萃分析（随访3年）同样未发现DCB组心血管事件率明显高于DES组，提示在小血管病变中DCB长期疗效可与DES媲美 (A Meta-Analysis of 3-Year Outcomes of Drug-Coated Balloons Versus Drug-Eluting Stents for Small-Vessel Coronary Artery Disease - PMC) (A Meta-Analysis of 3-Year Outcomes of Drug-Coated Balloons Versus Drug-Eluting Stents for Small-Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。值得注意的是，该荟萃分析中DCB组靶血管血栓形成率有降低趋势（风险比约0.25，95%CI 0.06-1.08），提示DCB因不留植入物或可降低远期血栓风险 (A Meta-Analysis of 3-Year Outcomes of Drug-Coated Balloons Versus Drug-Eluting Stents for Small-Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。这些研究主要针对小血管或有限病变复杂度的患者，为DCB应用提供了长期安全性和有效性的基础。

复杂病变患者的初步证据：针对高复杂度病变人群，直接比较DCB与DES的资料较为有限。目前已有的证据多来自回顾性分析或特定亚组研究。例如，Joh等人在一项单中心登记研究中纳入了复杂冠脉病变患者（定义为存在至少以下之一：分叉病变、慢性完全闭塞（CTO）、无保护左主干病变、病变长度≥38 mm、多支血管病变、需≥3枚器械处理的病变、严重钙化） (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) 。在经过倾向评分匹配后的对比中，126例采用DCB为主策略的患者与234例常规DES组进行了2年结局比较。结果显示，两组2年内目标血管失败（TVF，包含心源性死亡、靶血管相关心肌梗死和靶血管血运重建）的发生率相近（DCB组7.6% vs DES组8.1%，HR=0.81，95%CI 0.33-1.99，P=0.638） (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) 。各组成终点如心源性死亡（5.0% vs 5.7%）、靶血管相关心肌梗死（0.9% vs 1.3%）和靶血管再次血运重建（3.5% vs 2.0%）在DCB组和DES组之间差异均无统计学意义 (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) 。研究结论认为，在复杂冠脉病变患者中采用DCB为主的PCI策略，其两年临床结果与全程DES策略相当 (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) 。这一初步证据表明，即使在病变复杂、多支血管受累的情况下，DCB策略在中期随访内未表现出劣势。

另一项来自韩国多中心的回顾性研究评估了“大血管”病变应用DCB的效果。该研究纳入血管直径≥3.0 mm的患者，将550例采用DCB为主（70.9%病例纯DCB、其余部分病变支架支援）的患者与550例仅植入第二代DES的患者匹配比较，随访2年 (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。结果令人关注：DCB策略组2年主要不良心脏事件（MACE，包含心脏死亡、心肌梗死、确定的靶病变血栓和靶血管重建）的累计发生率显著低于DES组（4.3% vs 9.7%，HR=0.43，95%CI 0.26-0.70，P=0.001），主要由于DCB组的靶血管重建率更低（3.4% vs 7.5%，HR=0.45，95%CI 0.25-0.81，P=0.008） (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。两组在心脏死亡和心肌梗死方面无显著差异 (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。研究者指出，DCB组总植入支架长度远短于DES组（平均9.6 mm vs 35.4 mm），提示在弥漫长病变中减少金属支架长度可能带来远期获益 (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。这一结果为“减少支架”策略在较大血管、可能多支病变患者中的应用提供了支持性证据。

正在开展的研究：值得关注的是，针对一般人群包括复杂病变的更大规模RCT也在进行中。SELUTION DeNovo试验是一项多中心国际RCT，入组3,341例PCI患者，对比使用西罗莫司洗脱球囊（必要时仅保留救援支架）与常规全程DES植入的策略。该试验初步一年结果显示：DCB策略在一年时的靶血管失败发生率为5.3%，与DES组的4.4%无显著差异，在预设非劣效界值内，实现主要终点的非劣效 (New Science Compares Use of Sirolimus-Eluting Balloons With DES - American College of Cardiology) 。更重要的是，在DCB策略组中约80%的患者无需植入任何支架，且两组心源性死亡（0.7% vs 1.0%）、靶血管心肌梗死（2.7% vs 2.6%）等安全终点发生率均处于低水平 (New Science Compares Use of Sirolimus-Eluting Balloons With DES - American College of Cardiology) 。研究负责人指出，此结果适用于相当大比例的PCI患者，包括高危和复杂病变病例，且在急、远期均未见安全隐患 (New Science Compares Use of Sirolimus-Eluting Balloons With DES - American College of Cardiology) 。该试验计划随访5年，以评估长期结局的非劣效甚至潜在优越性 (New Science Compares Use of Sirolimus-Eluting Balloons With DES - American College of Cardiology) 。SELUTION DeNovo的成果为DCB在复杂病变长期应用带来了希望，但由于目前仅有1年结果，长期（≥3年）随访数据尚待公布。

小结：总体而言，目前直接聚焦高SYNTAX评分复杂病变（如SYNTAX ≥22乃至≥33）人群的DCB vs DES长期对比研究较为缺乏。已有证据多来源于特定亚组（小血管病变、有限复杂度病变）或回顾性分析，中位随访时间亦多在1~2年左右 (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。这些研究普遍显示DCB策略在主要心血管终点（MACE）、再狭窄/重复血运重建（TLR/TVR）、心肌梗死和死亡率方面与DES相当，中期随访未出现显著劣势 (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。在部分研究中，DCB策略甚至表现出降低重复血运重建或支架相关并发症的趋势 (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) (A Meta-Analysis of 3-Year Outcomes of Drug-Coated Balloons Versus Drug-Eluting Stents for Small-Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。然而，对于以SYNTAX高评分定义的真正复杂多支病变患者，目前尚无大规模、长期随访的前瞻性随机研究提供明确结论。因此，有必要设计专门的研究来评估DCB在此高危亚组中的远期疗效和安全性。

拟议研究方案

鉴于现有证据的局限性，我们提出一个前瞻性研究方案，以比较DCB与DES在复杂冠脉病变（以SYNTAX评分定义）的长期疗效。

研究类型和设计：采用多中心、随机对照试验（RCT）设计。研究假设为：在SYNTAX评分较高（≥22）的复杂冠脉病变接受PCI的患者中，DCB为主策略在长期主要临床结局上不劣于常规DES全程植入策略。主要研究目的在于评估两种策略在至少3年随访期间的有效性和安全性差异。

人群及纳入标准：计划纳入SYNTAX评分≥22的成人冠心病患者。这包括多支血管病变或弥漫性长病变患者，病变复杂程度中等至高（可包括SYNTAX 22-32的中等复杂度及≥33的高度复杂度）。所有入选患者均经心脏团队评估认为适宜行PCI治疗（如因患者拒绝外科搭桥或外科禁忌等原因无法采用冠脉搭桥术CABG，或PCI为可行选择）。病变解剖学上要求适合球囊充分扩张和药物递送：如目标病变直径一般在2.0–4.0 mm范围，长度不限（可包括长串病变）。病变节段可以包括分叉病变、CTO病变、重度钙化病变等，但需在术前通过影像学（如OCT/IVUS）评估及术中准备（例如旋磨、刻痕球囊预处理）后技术上可行。患者需同意在随访期间接受定期临床评估。

排除标准：排除仅有左主干干预且无法避免支架植入的患者（如左主干病变需支架支撑则不宜纯球囊治疗）；不稳定血流动力学状态需紧急植入支架者；无法耐受双联抗血小板治疗至少1个月者（DCB策略通常仍需短期DAPT）；合并严重合并症预期寿命有限或无法长期随访者。此外，若患者冠脉解剖结构极度迂曲、病变无法通过导丝或球囊，或病变严重钙化经充分准备仍无法有效扩张等情况，也应排除。

随机分组及干预策略：符合条件患者将在导丝通过病变、预扩张后随机（1:1比例）分配至两种治疗策略之一：

• DCB策略组：尽可能采用药物涂层球囊治疗所有显著病变，不常规植入金属支架。具体操作包括：病变预处理（如充分的球囊扩张、旋磨消除钙化等）后，使用合适直径/长度的DCB以标准方式（如8-60秒充盈时间）扩张病变段。对于分叉病变，可在主支和重要侧支分别使用DCB。仅在出现急性弹簧回缩≥70%管腔直径、严重夹层（NHLBI分级≥D级）导致血流受损（TIMI血流<3级）等情况时，允许植入支架（尽可能使用药物支架）作为挽救措施。若需植入支架，仅针对问题段局部植入，尽量减少支架长度。DCB组患者术后接受常规抗血小板治疗（如DAPT 1个月后改单抗治疗，与目前小血管DCB策略类似）。
• DES策略组：采用常规DES植入策略处理全部显著病变。根据术者判断选择第二代或第三代药物支架，覆盖所有≥50%狭窄病变段（与日常PCI一致）。分叉病变可采用主支支架+必要时侧支开口球囊扩张策略；CTO病变全程支架覆盖开通段。术后抗栓治疗按照支架PCI常规（如DAPT至少6-12个月，根据患者出血风险调整）。

两组患者均按照最佳医疗治疗管理其他心血管危险因素，并监测围手术期情况。随机分层考虑中心和糖尿病等因素，以避免重要协变量不均衡。

随访与终点设定：主要随访时间为患者术后3年，并延长至5年以评估更长期结果。随访方式包括门诊复查及电话随访相结合，在出院后1月、6月、1年、2年、3年、4年、5年分别进行评估。必要时第1年可安排冠状动脉造影随访（仅用于科研亚组分析，非必须）。

主要终点定义为3年时的主要心血管不良事件（MACE）发生率。MACE将定义为以下事件的组合：心源性死亡、任何心肌梗死（包括围术期和随访期发生的自发心梗）、以及与靶病变相关的临床驱动重复血运重建（主要指靶病变所在血管的经皮介入或外科搭桥）。这一综合终点关注患者层面的严重心脏事件发生情况。

次要终点包括：

• 靶病变血运重建（TLR）率：指因原始靶病变再次出现严重狭窄而需要的经PCI治疗比例。
• 靶血管血运重建（TVR）率：指任何在原先处理过的血管上需要再次干预的比例（包含TLR）。
• 心源性死亡率和全因死亡率：分别统计心脏原因导致的死亡和任何原因的死亡。
• 心肌梗死发生率：根据第三或第四版肌梗定义，统计随访期间发生的非致死性心肌梗死例数（可进一步区分靶血管相关MI与非靶血管MI）。
• 支架血栓形成发生率（根据ARC定义，仅适用于DES植入患者）：比较两组远期支架血栓或急性闭塞事件（DCB组仅计算由治疗段血管闭塞需急诊支架的事件）。
• 主要心脑血管不良事件（MACCE）：如需包括卒中则定义MACCE（心源性死亡、任何MI、卒中和任何重复血运重建）。
• 安全性终点：包括围术期并发症发生率、急诊冠脉旁路手术（CABG）救治率、以及重大出血事件（根据BARC分级≥3）的发生情况等。

样本量估计：根据前期研究推测，高SYNTAX评分患者接受DES策略3年内MACE发生率约在20%左右 (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) 。假设DCB策略的真实MACE率与DES相当（非劣假设），设定非劣效界值Δ为5个百分点的绝对差异（即接受DCB组3年MACE率最多不超过DES组5%）。采用单侧α=0.025（对应双侧95%置信区间）检验、检验效能（1-β）80%，初步估算每组需要约1000例患者，总样本量约2000例才能有足够把握检出非劣效 (New Science Compares Use of Sirolimus-Eluting Balloons With DES - American College of Cardiology) (New Science Compares Use of Sirolimus-Eluting Balloons With DES - American College of Cardiology) 。为考虑可能的失访和交叉转换，计划实际招募总人数略高于计算值（例如每组1100人，共2200人）。若考虑进一步将随访延长至5年评估，两组事件累积发生率可能提高，则统计效能会相应增加；同时失访率也可能上升，需相应扩大样本量以保证有效样本。

数据收集与分析：在研究过程中，将使用统一的电子病例报告表（eCRF）收集基线资料、手术过程和随访事件。主要分析按照意向治疗原则（Intention-to-treat）进行，比较3年时两组主要终点的发生率差异。将计算两组主要终点事件的累积发生率及95%置信区间，采用非劣效检验的方法判断DCB组相对于DES组的差异是否在预设Δ范围内。时间依赖性终点将绘制Kaplan-Meier生存曲线，并以log-rank检验比较；同时采用Cox比例风险模型计算风险比（HR）及其95%CI (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) 。对于次要终点，连续型变量采用t检验或非参数检验，两组分类变量事件率比较采用卡方检验或Fisher精确检验。事先计划进行若干亚组分析，如根据SYNTAX评分中等（22-32） vs 极高（≥33）、是否合并糖尿病、病变类型（如是否左主干、CTO、有无分叉）等分层，探索不同亚组的相对疗效差异。所有统计分析以双侧P<0.05为显著性标准（非劣效检验除外）。

伦理与安全监测：试验将在各中心伦理委员会审批通过后开展，所有患者签署知情同意。设立独立的数据安全监察委员会（DSMB），定期审阅不良事件和中期疗效数据；如出现DCB组明显不良趋势（如主要终点显著劣于DES组），可建议提前终止试验。基于目前已有研究显示DCB策略并不增加心梗或死亡风险 (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 且急救支架可即时补救，预计试验安全性可接受。研究亦会严格按照良好临床实践（GCP）规范执行。

讨论与展望

现有有限的证据表明，在适当的病例选择和操作技术下，DCB策略在一定随访期内能够取得与DES相近的效果，即使在相对复杂的病变中也是如此 (Drug-Coated Balloon Angioplasty in Patients Undergoing Complex Percutaneous Coronary Intervention - ScienceDirect) 。特别是在多支血管长病变中，减少支架植入总长度可能带来远期获益，如降低重复干预的需要 (Drug‐Coated Balloon‐Based Versus Drug‐Eluting Stent‐Only Treatment for Large Vessel Coronary Artery Disease - PMC) 。然而，目前缺乏专门针对SYNTAX高评分复杂病变的前瞻性随机研究数据。本文提出的研究方案旨在填补这一空白，通过严格的RCT比较DCB与DES在复杂冠脉病变患者长期预后的差异。如果该研究证实DCB策略在主要临床终点上不劣于DES，且可能在重复血运重建率等方面具有优势，将具有重要的临床意义。这意味着对于无法或不愿接受外科搭桥的复杂冠心病患者，纯球囊或少支架策略可作为可行选择，减少体内金属植入总量而不降低疗效。此外，这将推动PCI治疗理念的革新，“无植入”介入策略可能在更广泛人群中获得应用。但若研究发现DCB策略在复杂病变中出现较高的再狭窄或不良事件风险，也可明确其局限性，从而指导临床更合理地选择适应证。

总之，通过系统的前瞻性研究，我们期望全面评估药物球囊在复杂冠脉病变中的长期疗效，与传统支架策略比较各有优劣。未来的研究结果将为临床决策提供更高等级的证据，帮助心脏科医师在处理高SYNTAX评分患者时优化介入策略，最终改善这一高危人群的长期预后。

参考文献：

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